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私が患者を断らない3つの理由 [つれづれ]

わたしが私が患者を断らない3つの理由。

勤務医というものは基本的にいくら働いてもあまり給料はかわりません。

診る患者が医療者にとって質(?)が高く、数は少ない方がよいというのはごく自然のふつうの発想だと思います、かくゆう私もそういう感じる人間です。

ではなぜ私が意固地なまでに患者を断らないと言い続けているのか?

1つはそれが医師としても使命だと思うからで、それはほぼすべての医師に共通することでしょう。

もう1つは自分の人生を汚したくないという潔癖性的な理由です。これは患者からモノを受けとらない。中途半端で組織をやめない。というものにも共通しています。

3番目高齢者社会に向けてすべての医療者が高齢者医療をシェアする必要があると考えるからです。「譲り合えばあまる奪い合えばたりぬ」の世界を夢見るからにはまず自身がという考えてやっております。
そして自身がそうすることで、何らかの影響を若い医師に与えられないかという想いからです。自分の体力もいつかは限界がくるでしょうが、「自己犠牲的精神」は言葉で伝えられるものではないと考えています。
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何度でも言うが診断は誰がつける? [今日話したこと]

ここ二日、何度も言っていることがある。
それは「診断は自分でつけなさい」
検査を受けるかどうか、専門医を呼ぶかどうかだけをを決めるのが研修医の役割だと思っているのなら、レベルの高い医療は望めない。
どんなに優秀な放射線診断医も画像だけで正確な診断はできない。
例)左の股関節痛で来院した人にMRIを施行。
読みは外傷。穿刺したら膿だった。
緩徐発症 糖尿病そして発熱、身体初見から感染性関節炎の疑いを譲らなかったから穿刺までお願いすることになったのだ。
例2)
腹膜透析中の人が腹満と発熱で来院。
普通は腹膜炎を考えるのだが、CTを撮影して専門医に依頼。急性の経過だから消化管穿孔を疑ったというのだが、果たして、、それだけの情報でCTで診断つけろというのか?
例3)リスクのある胸痛のひとがEKG正常で酵素が上がっていないからMIは否定的という。そうやって機械的に否定できるのなら苦労はしないというものだ。胸痛にもいろいろある。どれほど疑っての心電図なのか? 次の検査に行くかどうかはキミが決めるのだ。
例4)
入院中の患者さんが30分ほど前に胸痛を訴えておられました。「それで?」聴診してみたんですけど心雑音も聴取できなくて、「心雑音が聞こえたらなんなの?」肺の音もきれいで「肺の音でなにがわかるの?」「・・・」ACSやdissection は考えなかったの?「そんな感じじゃないんです」「そんな感じってどんな感じ?人の命に関わるような疾患を医師になって半年の君の勘で否定するのかね」例えば心電図の侵襲は0でしょ?コストはかかるけど、それでまず否定なぜそれをとるのに躊躇が必要なの?「検査の侵襲」/「疾患の重症度×疾患の可能性」が低いほど検査の閾値も低いのではないかな?一番大切なことはなに?患者の安全じゃないの?もちろん心電図をとったから否定できるものでもなく最終的には”君が”きちんとと重症疾患を否定するのですぞ。
うーんサンドイッチ不成功。でも通じたようだった。検査をできるだけするなと言っているのではない。担当の医師が軸をしっかり持って検査を行わないと結果に振り回されることになりかねない。と言いたいのである。
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ディズニーメソッド [つれづれ]

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ディズニーリゾートのキャストトレーニングスタイルを学んで。


10月1日から2泊3日で東京ディズニーリゾートのトレーニングの方法を学んだ。


実際は済生会病院の研修医が屋根瓦式に後輩を指導する方法を学ぶという企画のファシリテーターとしても参加でなんと給与まで出るのだが、むしろ学んだ事がが多い二日間だった。


 


初心者を教えるメソッドを系統立てて①自分の準備→②相手の準備→③仕事の説明→④実践→⑤フィードバック→①というDisney Training cycleというものを徹底させて教育していくのだが、あまりにも複雑で多彩な状況に置かれることに対しての対応を迫られる我々の仕事しとしては、マニュアルが一部のものに適応されることがむしろ弊害となり得る可能性も考えさせられた。


どんなことでもマニュアルにあてはまらなければ思考静止になってしまうからだ。


 


反面、何度も繰り返し、急を要するようなもの(例えばアナフィラキシーショックの対応)や手技(CV挿入など)ではある程度のマニュアルと予行演習があった方がよいことは自明の理である。


ディズニー式のマニュアルはできる限り簡潔。それを軸に行動基準 目指すゴールおよび組織が尊重する価値観を徹底させることで、多く抱える従業員を同じ方向に向かわせ、各自のアイデアを引き出し、モチベーションを保たせようとするもので、話だけなら一石三鳥にも四鳥にもなる可能性を持っているように思え、結局企業理念やその職場の行動基準というむしろマニュアルとは逆の抽象的な決めごとの徹底が大切ということと理解した。


 


確かにこの仕事をしていると、大切なことが交錯し、また行き違い、いろいろな軋轢を生んでいるように思う。あげくの果てには誰かに都合のよいマニュアルが作成され強制されたりする。


 


病院にとってなにが大切で優先すべきことなのか、それこそが我々が働く意義であり、そのために労力はいとわないというのは理想論だろうか?


 


少なくとも入院患者を増やせだの、在院日数を減らせだの、本筋から外れた命令はギリギリの仕事をしている人にとっては心が萎える話であるが、病院によっては本気で”マニュアル”化してくるところもある。「大事だろ」と言われればそうなのだが優先順位が上層部と現場が違うことが多々あることは、組織としてはやはりマイナスなのではないだろうか?


差し金的な人はただ、思考静止的に決まりなんだからと押しつけてくる場合も多々見受けられる。


それで病院が潤えばよいことであり、それほど病院の経営は危機的なのだろうが、ではディズニーが経済的にも成功している理由な何なのだろうか?あそこで働くことがステイタスになり、また給料が少なくても働きたくなるよってよい人材がセレクトされる。全体がよい方向に向くの良い循環に向いているように思う。


 


具体歴な例で考えてみよう。病院での価値観として私が行動基準として考えるとすれば


Accuracy  Communication InsideOut  Efficiencyなのだが


目指すべきゴール は健康 安心 幸福の提供である。


価値観としては患者のために病院がある。


 


 


たとえばこれらから作られる外来マニュアルがあるとする。


外来スタッフマニュアルを作るとすれば、


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患者の安全>患者の満足>医療者の利益の優先順位で行動する。


ルールを守らない患者にはそれを説明する。


※ルールとは、時間により受け付けの場所が異なる。電話での相談は基本的に受けない。時間内に来院してもらい相談してもらう。


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電話での相談は不可能というのが私の持論であり、相談所をもうけるのがよいと考えている。


 


安全=十分時間をかけた診療ということが言えるので満足よりも優先される。待たされて起こる人がいてもこのマニュアルに従えば、説明することができる。


 


担当の患者が急変して医師が向かわなければいけないときもそちらの患者の安全が優先されることを説明できる。


また、患者を待たせながら、雑談をしていることはこれは患者満足より医療者の利益を優先させたことになる。


おそらく一番難しいのは患者の満足と医療者の利益の優先順位かもしれない。


ただ少なくとも何か行動をとるときにそれは医療者の利益を優先しているのではないだろうか?という疑問が生まれるのはよいことのように思える。


 


基本的にだれかがルールを決め誰かの利益のために強制されるようなシステムは働くひとにも患者のためにもよくない。


シンプルな行動基準と病院の理念が徹底するためにおこわなわれるなにかが最も重要なのかもしれない。


 


このように理念行動基準を徹底させ常に働く人の表に出すことからむしろしばられたマニュアルより行動がよい方向に向かうのではないかというのがディズニーメソッドであり、私のもっとも共感した部分である。


 


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負けるが勝ち [つれづれ]


大衆などどうとでも操れると思っているのだろうか?

11才の時代々木オリンピックプールで泳いだ。その時日本で一番古く、一番立派な50m室内プールで泳げて幸せと思った。10年以上もたってまだまだきれいだなぁと思った記憶もある。

今考えると、あのすごい体育館ができてすぐ(11年)の時に泳いだのだな。

戦後25年、南北戦争から 100年の時にアメリカに水泳合宿でホームステイをした。同じグループのヒトは違ったが、子供たちはあからさまに僕たちをバカにした。あれは大人たちにの考えの投影であることは16才の僕のにも感じることができた。

生まれてから16年戦争は終わって新しい時代だけを見てきたヒトと戦争が終わるのをにとどけてからの25年では同じ国の中でもまったく違うものを見ているのは明らか。 僕らはその人たちの考えから遠ざけられたところで育てられた気がする。

考えてみれば、僕らはアイオワ州の名前は知っていてもハンガリーの首都は知らない。

戦争の時敵だったアメリカ人は我々のことを悪く言わないが、中国韓国の一部のヒトは未だに日本を責め続けている。そんな中で真珠湾の話しだけは我々の中に強く宿っている。南京事変や満州事変より天安門事件 の事の方がよく知っている。僕らは過去の我が国に目を背けて育てられ、「平和呆け」という珍しい人種になった。目的は「骨抜き」だったおのだろうが結構なことではないだろうか?


実際中国や韓国がうちを責めてくる可能性など低いであろうし、集団的自衛権などというものもたいして自衛隊のできる範囲が広がるわけではないように思う。

実際テロに殺されている日本人は何人もいる。そしてそれらに力で対抗することこそがテロたちを生んでいることを私たちはすでに学んでいるはずなのである。


世界が成熟してくとはどういうことなのか?というところで、偽善的に世界を引っ張り回してる国の片棒を担ぎ続けたうえに、そろそろ植民支配から逃れようというところで、おまえもと刃を持たされている感がどうにもしゃくにさわるのである。


我が国が全体主義に?なんて話しではなく、よわっちいやつがボスに媚びをうるために、もしくは密約を守るために自分の仕事の本領を放り投げて、裏切りものとまで言われている。警察→警察予備隊→自衛隊と同じ流れなだけなのに、そして使い捨てられるのもわかっているだろうに、、結局「負けるが勝ち」というもしかしたら唯一の争いを止められる文化をもつ国が世界を救うきっかけをなくしていくような、そんな期待を裏切られた感を持っているのはわたしだけだろうか?

やっぱりおまえはあいつの子分か、、で終わっただけのここのところの騒ぎであった。そんな気がします。



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内科を選んだもともとの理由 [今日話したこと]

大学の5年生のころに苦手だった生化学を教授のもとにかよって勉強し直したことがあった。非常に楽しい勉強会であったが、そのとき感じたことは、「ほとんどの病気が遺伝子の異常でここを修復しないことには治らないのではないのか?」いまから思えば、生化学を通してのことであり、実際の臨床は治せなくてもマネージすることがたくさんあることに気づいているのだが。 その時 内科を選んだのはそのころ遺伝子治療が始まったところで、将来、本当の意味で治すことができるカテゴリーで働きたいと思ったから。
そして今は全然違う世界にいる。そんなフワフワとしたよく言えはidealisticな理由で内科を選んだのがつくづく自分らしいと思うのだが、信じることは譲らないことを信条とするわりには意外とextravertであることが振り返ると思い知らされるのであった。
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NNEとコストと個 [今日話したこと]

確率の低い診断に対して検査を行うということ。
今回下肢の脱力で来院したもともと下肢のしびれを精査中であった人がMRIを撮影したら脳梗塞であったという症例を経験した。このとき実はCTのみで一度帰宅させている。
私は常々何らかの検査をするには、想定する”疾患名”がなにか考えて、ベネフィットとリスクをトレードオフを考えるように伝えてきたし、自分自身もつとめてきたつもりである。
下肢脱力が脳の問題でないと考えるのならCTは必要ないし、脳の血管病変を考えたのならばCTはMRIを前提として撮影されることになる。免罪符的CTはわたしにはみとめられない。

専門医はその病院もしくはその地域での最後の砦である。その自覚がある限り、それがNNE(number need to examination)※をどんなに上げることになっても見落しが許されず、またそういうものを見る機会が増えるためヒューリステックな影響もかかるかもしれない。また検査をセレクトすることの評価はあまり受けない習慣もある。それは個を重んじる日本の医療のよい点かもしれない。

よって私は今まで出来るだけコストエフェクティブな理由で検査を制限するような指導は行ってこなかった。

ほんのわずかな犠牲と日本の医療経済の問題をはかりにかけるこはできないが、偉い政治家や、病院でも上位にいる、個が直接見えていない人にとっては、必要なことと考えられているかもしれない。
逆に極端なことを言えば国民全員にPET検査を健診として義務づけたら膵癌の早期発見が増えるだろうなんて考えも現実的ではない。

今日初めて研修医に日本の医療経済を考えれば、、、なんて口走ってしまったが、安い給料でめっちゃ働いている人たちに言う言葉ではなかった。あくまで患者のための医療をしてもらえばいいと思う。

私は、患者中心の医療は全体のコストを下げると信じている。外来の時間のなさや免罪符的検査のコストの方がどうしてもわからないから検査よりずっと多いと思っている。
限られた資源で医療をする以上は患者の医学的な利益を損なわずにコストを制限することは保険医療にたずさわる者にとっては必須のことと考えるが、そこを評価する機構はなく、ただ、保険病名を書くことや、症状詳記とやらいう言い訳という無意味な労働のみを課せられているのだ。
※NNEは私の造語です。

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医師が万能でないことを患者は知っているのか? [今日話したこと]

私は自分の身内が医者にかかったとき、あまり診療内容に関心を持たないようにしているし、かかった疾患の勉強もしないようにしている、何か言いたくなるのがいやなのかもめることがいやなのか?いずれにせよ、その主治医に全部委ねて、それで後悔しなければ、それでよいと思っている。結果や過程の問題ではなく、その主治医と会ったことが運命だと、そう考えようと心に決めている。
私自身が医療者だから医師が完璧でないことを知っているから、だから完璧を求めてしまうかもしれない自分が怖いのかもしれない。

基本的に患者は常に最高の医療を求める権利がある。最高の医療とはなにかわからないが、患者は今行われている医療が最高だと思いたい。我々医師はそれに答えようとするが、患者が思うほど完璧ではない。そして基本的に病気を人質に取られている。そこで検査や入院、時として投薬という代替えの責任者に免罪符を発行させたりする。そうすれば患者はなにかあってもその責任の追及場所を失うことになる。
「検査してください」と言われることはすなわち「あなたを信用していません。」に近い。その適応が医学的に正しくなくてもそんなもので免罪符が切れるならばと思ってしまったりもする。

ただ、基本的に私が医師である限り、その診療は医師が決めるというこことを守りたい。そのための努力を忘れずにいたい。
そしてそれを変えないからこそ患者との信頼関係が生まれると信じたい。
患者もしくは家族と人と人としてつきあうことによる信頼関係は不安要素のグレー部分を埋めてくれるのではないかと。
本当は完璧でないことを患者も知っている。でもこの医師に出会えてよかったと思えたら、不完全さも受け入れられるのではないかと。。
実力が足りないことのごまかしととる人もいるかもしれない。でも切り取った部分のみを相手にしている人も人間の複雑さを本当は知っているはずだ。
人は病気を通してさえも目標は「しあわせ」と考えるから。

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研修医に直接話せないこと [今日話したこと]

CTを撮った理由が説明できない。
CTは撮ったが痰は見ていない。
CRP 10には注目してCre1.2はスルー
想定した菌と抗生剤がちぐはぐ

今日のこのたった一つのプレゼンで日本の医療教育引いては日本の医療の特色が見える気がした。

よくわからないがあった方がいいCT
徒労に終わるくらいなら他の患者を診た方がいいグラム染色
高ければ不安低くても安心できないCRP 
勉強不足のまま使うことが許されている抗生剤。


「よくわからないがCT」については、一つは検査をしないとpayが得られないシステム。そして、上級医と研修医が対等でない、つまり研修医の意見も交えてディスカッションをするのではなく、提供された状況で上級医が判断する。という昔からある徒弟制度的な法式が今の医療の中にも息づいていることが原因していると思う。
また別の角度から見ると、情報はあれば(+)なければゼロもしくは(−)。患者へのマイナスやコストを犠牲にしても、学生や大学卒業したての医師が何かを判断するより情報を多く集めた方が安全。という見方も出来る。それはリスクマネジメントの考え方から正しいかもしれない。しかし、若い医師の思考静止を招き、成長もとめ、結局患者を危険に陥れているかもしれない。

「CRP伝説」もおなじような理由が考えられる。客観性のありそうなものがもし本当に客観性を持っていなかったとして、「都市伝説」をはめ込んでみんなで一緒に(赤信号を)渡れば医療事態がシンプルなものになり、それらを共有することで余計な(労力のみだが)回り道をしない医療が実現出来る。というシステムの象徴がこの「伝説」だと考える。
最近ではプロカルシトニンとかますます便利なものが開発されどんどん医師の頭で考える作業が緩和されているようだが、その分ピットフォールが増えることを知っている者のみがきちんとした医師になっていくのではないだろうか。
※「都市伝説!CRPが10を越えたら細菌感染である」もちろん当てはまる症例はたくさんあるだろうがどれほどの確率で正しいのかスタディがない。逆に低くても細菌感染である経験は日常経験する。CRPは経過を追うだけにして、診断には関与しない方が安全だと思われる。ましてや肺炎と診断した人にその高低は意味がない。

「グラム染色」が広まらない一つの原因として、日本の医師に集中する責任と医療者の需要に対する供給不足が原因しているように思う。
グラム染色上手くやれば治療の標的とする”敵”が直接その場で見えてくる訳で、これ以上の治療方針を決定づける情報はない。グラム染色をするマイナス面は労力と時間の経費のみで患者にマイナスはひとつもない。その導入がトロポニンやTSPOTより遅れるのはなぜか?それはひとえに労力もしくはセクショナリズムの問題ではないだろうか。医師は以前から医師でしかできない事柄以上のことを”偉い人’というところに祭り上げられ、管理者でなくても責任を集中させられ、人数が少ないのに(患者への責任のため)労力も強いられている。(と私は思っている)
グラム染色などとという大してお金にならない労力ばかりが増える手技はまずその必要性をもっとも知っているそしてもっとも活用する医師が導入することになる。(それもまた患者への責任のなせる技)だが、そのあたりの不条理感と”いそがしいのに’という言い訳がグラム染色の普及をおさえているのだろう。

「抗生剤の選択」
抗生剤の選択に関して日本で伝統的に感染症科というものが存在しなかった事も原因しているが、それだけではないと思う。

抗生剤の選択にはその患者を助けるためと、最近と人との長い目でみての対決という、二つの意味合いがある。
これは、滋賀県に住む人が中性洗剤を使うか、椰子の実から作った洗剤を使うかという選択に少し似ている。
患者個人を救うという大前提がある以上、細菌の環境を守ろうという考え方には大きな力が必要になる。(琵琶湖周辺での長い年月をかけて我々が教育されたように。)それが各科の強い隔壁をやぶることが出来ず、いまなお抗生剤は広いからなんでも結構効く的な理論がまかり通っており、また若い医師には「カルバペネムってなるべく使っちゃいけないんでしょ?」というマニュアル的思考までしか届いていない。


そしてそのすべてに共通して言えることは当たり前のことですらpeer pressureによってねじ曲げうる国民性ではないだろうか。あの戦争の時のように。。

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こだわりが成長させること [今日話したこと]

首が痛くで熱のあるひとに造影CTを撮ったらしい。
なぜ撮ったかときくと、「首の発熱精査のためです」という答え。
ところが首の痛み→糖尿病→首のspine tendernessであれば鑑別はMRIでしか診断がつかないものがターゲットとなる。
この知識がなかったとしても、その場で調べれは用意に教えてくれる資料はネット上にも教科書上からもたやすく早急に入手出来る。つまり、そのこだわりがなかったということ。

もしキミが発熱精査のためにCTを撮ります。程度の思考で検査をする習慣があるのなら、検査で所見が見つかったとしてもまるで天から降ってきたように感じるだろう。
検査をすれば天から降ってくる。するとますます検査の閾値は下がっていくだろう。いつもなにか当たるかな?で検査を出すということは、どういう患者ならどういう疾患の可能性があるか?どの検査がどの疾患に対してどれくらいの診断力があるのか?という知識の鍛錬も必要なく、ただ読影力のみが必要となるのだろう。そして検査がなければ診断できないどころか、検査をセレクト出来ない医師になっていく。
疾患によって病歴 身体所見 検査所見 画像所見のなかでも影響を及ぼす割合が違いそれを把握しておくことでも診断により近づくことが出来るということも重要で、画像優位検査優位の疾患には強いが頭痛など神経疾患のように病歴や身体所見が優位な疾患が苦手になっていく自分を感じたらそのことを思い出して欲しい。

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先生と呼ばれる訳 [今日話したこと]

本日入院患者が発熱。UTIが疑わしい。尿培血液培養を採取することになった。
しばらくして、血液培養を拒否されているので採らなくてもよいでしょうか?との質問。
「採らなくてもよいかどうかとキミと患者さんとの話合いとの問題であって僕は関係ないから自分で考えてください。」と突っ放した。

喘息発作が治まらないが帰るという患者。手術を拒否する患者。胃瘻を造設するかどうかなど、そんな場面にこれから何度となく経験していくことになる若い医師にこの簡単でないジレンマに触れて欲しかった。

そもそも医療の他のサービス業との違いは最終的な結果が患者側に理解しにくいことであり、そこまで医療者が責任をとることである。医療以外のサービス業ではその場の満足がすべてであり、その目標は提供側と受ける側が一致している(はず)だからといって医療者がよかれと思うことを貫くのでもなく、当然患者側の主張をすべて受けれるのでもない。
最終的にどうすれば患者がハッピーとなりうるかがどこまで予想できるか!?それをどこまで引っ張っていけるかそれが医師の使命だと考える。しかもそれは医学的な問題のみにとどまらず、その患者の精神状態、人生観、価値観をも考慮した上での判断となるのである。

喘息で帰宅すれば死ぬかもしれない人、死ぬことよりも大切なことが自宅で待っているのか?はたまた医療を信用していないのか?単に楽観的なだけなのかそれらをすべて考え、できる限り理解していただいた上での決断となるのである。

恨まれるかもしれないところで患者さんのハピネスを主張するところがこの仕事の渋いところだと思ったりする。


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