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アメリカ医療の影 [今日の出来事]


いつも思うのだが医療職は子育てに似ている。24時間365日 患者に病気を人質にとられ、偉大なるNatureのようなものの責任を負わされ、常にビクビクしている。違うところは見返りの大きさだけかもしれない。
今日の若い先生の講義は、ある意味医療者対患者サイドの” 戦い’” の話とも取れた。

患者からしたらいつも寄り添ってくれる医師がいて、最高の医療と思えるものを受けたい。しかも出来る限り安く。

医師も人間であり、自分たちの生活を保障できなければ医師そのものになろうというひとも減るだろう、やりがいやオーナーだけで優秀な人材が集まるほど 今の世の中は甘くないような気がする。

アメリカ人は合理的だ、患者のために自分の人生をささげたりはしない。時間とお金どちらも犠牲することがないシステムを作ることで、患者側に勝利しているように思う。グループ診療と専門化で責任分担を図り EBM にてNatureの不確実な部分を訴訟から守っている。早々に引退してすごい年金で余生を送る人もいるらしい。 患者側は金銭的な負担という意味で敗北しているのではないだろうか。
医療自体がよくて、教育がよかろうが、お金が払えない人が医療を受けられないもしくは家を売らなければいけないようならこればよい医療とは決して言えない。

日本は逆で、皆保険で皆が平等の医療費、医療の不要な人がドンドンと病院を訪れ、テレビまでもが、小さなリスクを理由に受診を勧める。医師の労力は、本当に 必要な方向のみには向かえなくなり、
わずかな可能性のためによい医師患者 関係にフォーカスせざるをえなくなる。医療は常に結果と納得のジレンマを抱えている。そして夜中の 無意味なコールにさえ、じっと我慢して受け続けている。おだてなれながら、中途半端な高収入と労働を考えると 、いわゆる”負け組”である。 (実際は年功序列的に仕事量をシフトすることで、なんとかしのいでいる場合も多いのだが)意外と劣勢であることを知りながらも、この職業で得られる自己の成長と、自尊心と、承認欲求 を得ることに満足しているのが日本の勤務医なのである。



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 ハワイ第1日 [今日の出来事]

ハワイ第1日はレクチャーのみであった。

最初の女性の先生の話は、
女性がいかにしてアクティブに海外で医師としてはたらけるか?
彼女は研究が好きといっていたが、実際アメリカにおいても臨床をしながら子育ては難しいのかもしれないと思った。本気で人生の充実を考えるなら。
そういった意味では人生自体もめちゃ充実しながら思ったような家庭を築いた彼女のバイタリティ はずばらしい。ひとつ彼女が得をしていたのは帰国子女ということでひとつ大きな城壁が低かったことだろう。

そういった意味では日本人が国内に留まりたい理由として言語の大きさと英語教育のイマイチさをまたここで感じることになった。

その次の男性の若い先生の講義もとても好感がもてた。内容は、アメリカ教育と日本の教育の比較がメインであったが、彼はアメリカ、日本にこだわらず、どのような教育がよりよい医師を作っていくのか?ということを真剣に考えているように思えた。
その証拠に彼の今回の講義のゴールが講義することでも自慢することでもなく、何かつかんでもらって帰ってもらう。ことに重きをおいていることが伝わってきたから。
おそらくかれは患者さんに対しても、レジデントに対しても同様の意識で望んでいるのだろうということが容易の想像できる講義であった。

それにしても日本人ときたら、質問に対して、出題者の意図読み過ぎ感をとても感じた。ここにいる若い医師達は野口の説明会のように、”アメリカ行ってやるぞバリバリ” でない人たちではあったが、最後の町先生の講義は部屋全体がアメリカでレジデンシーもいいかも的な空気を作り上げていた。
それは、アメリカいいよ!ではなく何がいいか悪いかということと客観的に分析していたこと。そして、アメリカの教育のシステムのみならずエネルギーを感じたからだろう。
日本で「あそこは三次救急はやってないから」などと言っている人に聞かせてあげたかった。
町先生はart面の教育をかなり強調されていた。誰かが人間性としてやどるものなのか?訓練でみにつくものなのか?といっていたが、僕自身は目的をはっきりさせることだと思っている。説明すること、とか、手技をうまくやること、検査をうまく選ぶこと。を目的としているような空気が病院中やグループの中に漂えば、どうしてもそこに向かって懸命になる。最終的には患者や家族のhappinessであることの共通意識を持っていればおのずとartは生まれてくる。というのが私の持論だ。

にしても 特に医学の世界ではどこでもspoon feeding or autonomy は永遠の課題とも言えるが、その中からうまれてきたのがfacilitateという言葉なのだろう。

本日キーワードは
GME graduated Medical education
Autonomy
Flat world
competency

patient care
Medical knowledge
Practice Based Learning and improvement
System Based Pracitce
Interpersonal and Communication Skill
Professionalism


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臨床は教科書よりも奇なり [今日の出来事]

  昨日朝研修医の症例発表で脳梗塞のプレゼンテーションで来院した人が大動脈解離であった話をしていた。脳梗塞なのに血圧が低めであったり胸痛背部痛、血圧左右差などをヒントに考えるというおなじみピットフォール。

  同日胸痛ACSのプレゼンテーションでくる解離の話を研修医達にした。これもよくあるパターンだ。

  そしてその日の当直、プレショックで来院した人が心タンポナーデCTを取りに行く寸前で左手の麻痺が起こった。
ところが造影CTでも解離は否定。冠動脈も小さいところがつまっているのみ。しかもMRIで急性のmultiple infarction! 心嚢液は翌日には消えていた。

  日常は教科書にはめられない。

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スマートな診療とは [今日の出来事]

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もともと担癌者、右の頭頂に脳転移があるといわれている人が、昨日から元気がない。今日朝起きたら左手が動かなくなっている。反射亢進なし、下肢は動
いている。発熱もあり、Crackleが右の前胸部に聞えるが、
呼吸は、12回程度で、痰もとれそうにない。意識レベルがやや落ちており、何らかの アクションが必要。
その時の会話。「ハネムーン症候群じゃないの』「ギリギリ保
っていたのが今症状が出たのかな、むしろあの病変で左手が動
いていたのが不思議なんじゃ?」しかし発熱は?身体所見上は
Crackleはあるしxrは必要だが、転移もあるかもしれないからCTまでとろうよ。」あとは採血と尿かな?という具合。反射に関しては急性期だから亢進は
まだ、ということで、、

尿はとてもきれい。採血はALPとGPTが上昇しているので腹部エコーまで施行。
実はもう一度見に行って身体所見をとった時点で
自分たちの中で肺炎が決定したのだが、いろいろ検査を出したあとだった。
結局グラム染色でGPDCが多数。単純のChestで右にばバッチリconsolidation。昼過ぎには意識レベルも回復、
よって喀痰の吸引も格闘その際に左手の動きも復活!という結末。

救急などでははじめに検査をルーチンワーク的にどっと出してしまうことが多いが、delayを防ぐために必要
とはいえ、医師としてスマートな感じは受けない。このエピソードも身体所見を煮詰めていけば余計な遠回り
も無駄な検査もしなくてすんだ。
めざすものは最短距離、最小侵襲!なんだけど、まだまだ道は遠いのかな、、

※ 内容はフィクションです。

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あこがれのオータニへ行ってきました。 [今日の出来事]

th_DSC02099.jpg病院から歩いて3分程度の外見は完全に民家のレストランohtaniへ行ってきました。ステーキコースとワインで4人とも大満足。
こういう集まりではたいてい医療の話になるところ、終始違う話で盛り上がりました。
手前二人が鎌倉後期研修医が来て、一緒に仕事をしている十倉Drと工藤Dr向こうが、来月から埼玉の山奥に行く深谷Dr.
それぞれが個性的で順番に理論派、人情派、感覚派。
個性を生かして診療に臨んでいる(と思います)
考えてみれば深谷Drは計8カ月で5人の優秀な鎌倉シニアレジデントにマンツーマンで、一緒に仕事をしています。
なんと贅沢な研修でしょうか。。で、成長は、近くにいた僕は実感できませんがこれから勉強するたびにこの8カ月の研修のフラグメントがよみがえり、実力になっていくのでしょう!



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ベイズの理論 [今日の出来事]

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みんなでベイズの理論について、ディベート的に討論し,とてもおもしろい時間を過ごしました。(ちょっと最近余裕があって) 
§問題 5つのカードの中1枚当たりがあり、A君とB君がこれを引いたとき。A君が引いたカードがはずれであったとき、B君がカードを引きなおすことが、不公平か公平か?という議論。
 2時間ほどの議論で(私の)結論は、日常の生活、特に医療などでは、ベイズ的な考え方の方が、利用しやすいのではないか。ということです。

公平は不公平か?


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カレーパーティー [今日の出来事]

2ヶ月に1回恒例のカレーパーティーが開かれました。
今回は、1年目ドクターのカレーも加わりました。
カレー.jpg
食べる前に評価表に記入(自分の評価、上級医の評価、内科全体への評価)
食べた後、1年から順番に反省や感想を発表してもらいます。
これで16回目となります。


〜あまりnegativeな意見はみんなの前ではでないのですが、評価表は匿名となっており忌憚のない意見が抽出されるようになっています。〜

大まかに出た意見を載せます。進むにつれ上級医の意見になっていきます。

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お祭り [今日の出来事]

厚木の街は年中お祭りをやっているみたい。
以前に来たときもそうだったけど、つい先日も、ものすごい人の集まりに遭遇。
なんだか大道芸チックな見せ物などが散在していた。

厚木の祭り.jpg

研修医による研修医のための [今日の出来事]

さっき、病棟のナースステーションに行ったら、医師が7人うじゃうじゃといたのですが、よく見ると、スタッフ1人 5年目1人2年目2人 1年目 3人見学1人でした。だいたい人数構成と一致するのですが、みんながバタバタとインフルエンザで倒れ、病棟が危ないんじゃないか?というときこそ、研修医たちが生き生きしている感触がありました。 

そういう病院なのです

因みに、私の率いるCチームは一人を残して全滅状態。10/6に開催された焼き肉大会が原因ではないかと見られています。
ビールを飲んでいる西村君のみが今元気です
焼き肉.jpg

洛和会 音羽病院へ行ってきました [今日の出来事]

敵情視察じゃないですけれど、洛和会は気になる存在。
生涯の恩師酒見先生と、アルバイトを紹介したことのある神谷先生に会ってきました。
久しぶりの再開にも関わらず、目指すところも、抱える問題もまったく同じ。
離れていても通じあえた喜びを感じました。
松村先生と大リーガー医、そしてアクティブなERと合わせればGIMとしては最強だと思います。
これからも連絡を取り合って、切磋琢磨していきたいと思っています。
音羽.jpg

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