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第16回くらい大船GIMカンファレンスへ行ってきました [カンファレンス]

16回くらい大船GIMカンファレンス行ってきました。

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これは僕の好きな勉強会で、いつも出来るだけ行くようにしています。決してゼブラ自慢ではなく、疾患を実際に臨床現場で考えるのと同じ手順でみんなで知識と知恵を出し合うというものです。

最初の須藤先生の以下の前置きからはじまりました。

存在する限りはしゃべれ.「上野千鶴子」症例として取り上げられた瞬間に特別な症例であることが,予想される何を聞くのか?どの所見を探すのか?を決めることが実は一番重要

 一時期優秀な方が来すぎて、すぐに診断名を当てられるということからか、診断の当て合い、そしてそれをどう、かわすかのようになっていたことがありましたが、昨日久々にいったら、発表内容も進行もその点が是正されており、本当に臨床現場の中で考えている気分になりました。そしてロジカルに考えれば、必ず診断にたどり着くという質のよいものでした。

症例からも、出席者や演者、司会者から多くの事を学びました。

2例とも最初から課程診断の1番にあったものが最後まで残ったというのも、自分の中でこれからやっていくうえでの安心材料となりました。

それから、これからも一人一人をしっかり診ていこうなんて思いをまた新たにしました。

教わったこと


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倫理問題カンファレンス [カンファレンス]

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意志決定能力のない患者の生死にまつわるような問題の決定には基本的に近しいご家族との話合いで決めています。

たいていの場合ご家族ははっきりとした決定は出来ず、医師はご家族やご本人の“気持ち”や“哲学”を察しながら意志決定を促していくことになります。ですから患者さんご自身が意志決定能力がなく、ご家族のその能力がないときに我々は大変悩むことになります。

逆を言えば、今まで患者さんやご家族の未来によかれと思いつつも、その責任をどこかで患者サイドに委ねていたことの表れかもしれません。

しかし、我々も人間であり、ヒトの命の存続不存続を決定するなどおこがましいと思います。

で、だからといって胃瘻に代表されるような、延命(的)な処置を短絡的におこなうことが、本当に患者サイドの“幸せ”を実現しているとはとても思えないのです。

 

もちろんご家族の権限がどこまであるかという問題あるのですが、今回はご家族いらっしゃるのだけど連絡がとれず、そのため後見人がはっきり決まっていないとう事例について考え、話し合う機会をもちました。

出席者は 医師 他院医師 看護師 リハビリテーション科 MSW 医局秘書

できる限り、医療者の考えに染まっていないヒトにも参加していただきました。

 

具体的な事例についての記載は控えますが、

これらの考えは、虐待 治験 移植 尊厳死 などの問題とも絡んできます。

 

まず法的にはどうか?

緊急回避についてはリスボン宣言で、これは全力を尽くすべきとあります。

また後見人は現在のところ医療に関しての決定権はなく、実は医療に関する決定権があるのはご本人だけで、ご家族にもそれはないのです。

それではご本人に決定能力がないときにどうするかと言えば、

1)ご本人が決定権があるときに記した意思表示に従う。

2)ご本人ならこう考えるだろうと推測し、その考えに従う。

3)家族や医療者がご本人の最大利益になるように考える、

と3つの方法に分けて考えると少しだけ明瞭になってきます。これらはそれぞれ、

1)事前指示(advanceddirectives)2)代理判断(substituted judgments 3)最大利益基準(best interest standard)と呼ばれるそうです。

どうも我々医療者はどこか医療の世界に閉じこもっているがゆえ、そして過酷な労働、患者のゆくすえをみるうちに少しずつ考え方がいわゆる“フツ−”の人から離れて言ってしまう傾向があります。なので、今回は出来るだけ医療者の密度を薄くしてCo-Medicalの方を多めに招きました。

コミュニケーションはほとんどとれず、寝たきりで、食事がとれない。身よりもいない。という人に胃瘻を作るか?決定は上記の3)にしたがって、我々が決めるしかないということでしょうか?

胃瘻を作らないということはこの場合死を意味します。

そのような決断を本当に我々が決めてよいのかという疑問にさいなまれながらも、誰かが決めないと不幸になる人がいるという責任。他に決めるシステムがないのなら、今一番近くにいる我々が決めるしかないというのが今の結論です。

ただ、後見人が医療的な決断をある程度追うべきであるという意見も少数ながらあるようです。

 

意見交換


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東海大学総合内科におじゃましてきました。 [カンファレンス]

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東海大学総合内科カンファレンスに、行って参りました。(近所のよしみで)現病歴から、生活歴まで進んでから、学生へひとりひとりに必要な問診検査を聞き、その後主治医グループから思考の過程が説明されるという手順です。そこに、教科書的な説明含まれていました。
とにかくよく勉強しているな。というのがもっとも強く受けた印象でした。あらゆる鑑別をならべ、それにより、拾い上げることもある。
いわゆる僕ら最前線の総合内科とは少し違って大学病院の総合内科らしい展開だと思いました。

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堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]

堀川先生の急性腹症のCT

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ありがたいお言葉特集。

AAA 瘤って何センチから? 6cm?それはruputureのリスクのある大きさでしょ。正常の1.5倍でしょ。AAAのruptureはCTなんか撮ってちゃダメなんだよ。エコーで診断して

左の肝膿瘍の致命的な合併症は?(8割は右葉にできる)ガス産生も注意。

両側性の多発性の肝膿瘍(細菌性)の治療のAlternativeとして抗生剤動注がある。 応用問題の8

先天性総胆管拡張症 癌化 合流異常

十二指腸は逆から追うとわかりやすい。胃からより3rd potionから

胃の急性病変は95%前庭部だよ 胃体部まで炎症があるのはアニサキスでしょ。今回の症例では人食い連鎖球菌の胃蜂窩織炎なんていうのもあったが、

潰瘍があるのに周囲の粘膜下浮腫がなければ、癌か慢性の潰瘍だよ。

Free airかもと疑ったときは必ず上下の腸管ガスとのつながりをみるんだよ。

気腫性胆嚢炎起因菌のⅠ位は?Clostridium 2 2 E.coli 3 Klebsiella 4 Bacteroides

腸間膜 か大網かの区別は? 大網は辺縁が追えることで鑑別できる。 

Expart 104 胃全体の粘膜下浮腫 → 4日後には左の足が腫れてきた→ 人食い溶連菌  胃蜂窩織炎 下記参照

SMA thorombosis血管に直接 塩酸パパペリンを流す→biableの部分とそうでない部分の違いがわかる。

右季肋部痛で お腹板状硬 リバウンドもあり→ 右の胸膜炎 

腹腔内の多量のフリーエアー

respiratorの陽圧により縦隔気腫をつくり大動脈を伝って後腹膜内にうつり腹腔内にでてくることがある。

女性で性交後にもあり得る。

十二指腸の回転異常→SMAとSMVの位置関係から突き止める。

胃蜂窩織炎(phlegmonous gastritis)


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感染症コンサルテーションの会に行って参りました。 [カンファレンス]

尊敬する北原先生の主催する感染症の会に東京済生会病院まで行ってきました。(1月21日)
結構直前でまとめていたにもかかわらず。西野先生はうまくまとめ上げていましたし、発表も堂々たるものでした。

※ 発表が始まった時と質疑応答時の比較
西野前.jpg
       
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内容


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鎌倉カンファレンス [カンファレンス]

鎌倉インアウト.jpg鎌倉カンファレンスに久々参加しました。
ジュニアレジデントの質問が多かった。ことと、結構みんな寝ずに頑張ってるというところが好感がもてました。(途中で全員起立という奇抜なアイデアもよかった)

その時の1例目について思うところがあったので少し書いてみました。


LOCという主訴について


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厚木の糖尿病委員会 [カンファレンス]


厚木の糖尿病委員会はこの1年0から発想をモットーに、他の典型的な病院の糖尿病委員会とは違う形で患者さんにより深く関わってきました。しかしここで少しずつ問題点が見え始めています。
スカイツリー.jpg当院の糖尿病委員会は、下記のことがを守って1年以上やってきました。

1  個別の患者に個別の指導を
2  何かが患者にとってよいかを常に考え、既成の方法にとらわれず、0から発想する。
3  常にフレキシブルになにが良いことかを考える。


よって、患者さんが入院すると、その人にとって何をしてあげることがその患者さんの将来をより良いものにして行けるかという話し合いができ、フレキシブルに対応していたし、メンバーのモチベーションも高いものでした。

システムはあえて大まかに決めています。
 1  入院が決まった時点でメールで連絡。
 2  外来でアンケートをとり、また入院時にも看護師がアンケートをとる。
 3  2日間で各科がそれぞれのアウトカムを基準に患者の元へ行き運び説明する。
 患者がわかったと確認できるまで何度も足を運ぶ。
 それと同時に問題点を抽出し、水曜日のカンファレンスに持ち寄る。
 4  水曜日のカンファレンスで話し合い どう対応するかを決める。
 5 退院時にもう一度 アウトカムができているかを確認と同時にフィードバックアンケートをもらう。

中規模の病院で、各科忙しく、きっちりした時間が決められないことと。目標が、「説明すること」ではなく、「わかってもらうこと」に置き、従来あるような
クリティカルパスの導入を見送ることで、フレキシブルに対応できるようにしました。
また、方法としては
 1   毎週30分だけ必ず各科全員集まる、
 2   司会は全員持ち回りとし、進行及び内容はその時の司会者が考えると。
 3   書記も持ち回りとする
 4    カンファレンスの内容はメールで伝えるが、各科でそれぞれ申し送る。


問題点
外来からの連絡が病棟に広く伝わっていない。
病棟での看護師の対応 フィードバックがない
患者がいない時にカンファレンスが進まない。
新しい人が入って来た時にシステムがわかりにくい。
委員会の目的が明確化されておらず、目標が見えていない。
患者からのフィードバックがない。
外から見るとやっている内容がわかりにくい。
入院後の水曜日までの患者への接触は各自にゆだねられており、個人差が出やすい。
また、フォローするシステムはなく、次回の水曜日に来なければ進行状況がわからないままになる。また実際に患者の元へ行った人と委員会にきた人が別のことがある。
水曜日に話し合ったことをどう実行したかを確認することができないことが多い。
各科での、連絡ができておらず、委員会のたびに違う人が来て議題が続かない、

などの問題点が浮き上がり、これらの改善に乗り出すことにしました。

改善する点


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第一回家庭医総合医教育研究会 [カンファレンス]

th_DSC00870.jpgカイ書林さんの粋なお計らいで、今やGIM大御所徳田先生と家庭医療の大家藤沼先生のコラボレーションが実現しました。クリスマスイブとはいえ、入れは行かねばなるまいと顔を出してきました。
結論から
1 FMとGIMもしくはホスピタリスト似て非なるものでも同じスピリッツ!
2 我々がFMから学ぶものは、既成のものではない。
3 交流自体がお互いを高めるもの。
4 発信していけるものがあるはず
5 カイ書林さんは立派!このまま書籍にするらしい。
6 やっぱり医者はMacが好き?

1 同じようなもので、小児科と婦人科か加わるだけ?なんて考えていましたが、外来ベースなのか?入院ベースなのかは思っていたより相違点があり、重点を置く場所がFMの方がよりヒト近い部分GIMがより病気に近い部分だと感じました。ただ、患者を選択しない。患者ベースで物事を考えるという意味では、まったく同じ人種ではないかと、そういう意味でこのコラボは当然流れもうまくいくし、意義のあるものになったと思いました。
具体的なところで本当に深い議論はなされませんでしたが、第一回で礎は築いたのではないでしょうか?
課題として、家庭医は外来で血液培養をとる意義があるのか?というもので、これはグラム染色引いては抗生剤の適応にまで広がりそうな問題です。
2カオスケース のcoordinationの話はとても勉強になりました。なにが勉強になったかって、医者がそういうことをマネージするべきで、そうでないと進まないのだ。という点です。そしてそのシステム作りに本気で取り組んでいる人がいる。正直入院と外来と退院マネージメントで退院はお願いしますとなっている我々としては、難しいとは思いつつも、とても参考になりました。
3 共存といってもFMを掲げている人はそれほど多いわけでなく、今のところこの日集まった人たちのように、牽引していく人たちがメインのように思います。本当は彼らのような教育を受けた人たちが地域の開業医であるべきだと思うのですが、実際は違うように思います。開業のトレーニングは日本にほとんど成立していないのではないでしょうか?もちろん立派な先生が多いのですが、藤沼先生のおっしゃる”共通言語”が我々と開業の先生の間にないようにおもいます。
4 発信していけるもの フライマリケアのあり方と生涯教育とそのシステム病診連携のモデル。高齢者の入院マネージメントの問題点への取り組みなど、発信していけるものは多々あると思われます。特に高齢者のマネージに関しては、問題は山積みで早急に国レベルで対応していかなければならない。そのあたらり。十分な時間もなくまだまだ煮詰め不足を感じました。が今後に期待です。
5どうやらカイ書林の方が医学書院を抜け出して、総合医療に特化した出版社を作られたようです。すごいことです!しかも今回は会費無料弁当つき製薬会社なしです!すばらしい!!そのまま本にして世に送り出すということ、、もっと発言しておけばよかった(笑)
6数人の人がノートパソコン持ち込みでしたが、Mac5 レッツノート 3 VAIO1 でした。僕はiPhoneにBTキーボードです。
ーーやろうと思ったこと、開業医周り、、糖尿病委員会の患者アンケート(何事もフィードバック)
Quolit of desgin を読む!(買う)ーー

その他気になった言葉 学んだ言葉


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堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]

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句なく勉強になるシリーズでおなじみの堀川先生の急性腹症のCT。みんなで予習しておいたので先生もご機嫌でした。以下は先生のありがたいおことばをまとめました。
何度も言うが、、は必ず覚えておきたい。
晩期相で像影pseudo cyst
脾臓よりlow density同じくらい造影されていたら膵炎ではないのでは? と考える。輸入脚症候群の穿孔必らず重症化
膵炎原因の3%は癌
急性膵炎なら膵管は見えなくなるんだよ。
centin e 1 clot sign肝表面に血腫
何度も言うが腎静脈の直上のIVCでボリウム評価する
肝膿瘍動脈相では周囲の浮腫 静脈相では造影
なるべく肝組織をはさんでドレナージする
動脈相で左右の染まりが違う。門脈血栓がある方が染まりがよくなる動脈が代償性に拡張する。
炎症があると静脈の壁は薄いから血栓を作りやい。
左葉の肝膿瘍→心タンポが起りうる
SMA Eいいタイミングなら回腸が虚血になる
ガスで充満した腸管の造影効果は評価できない
肝内のガス表面2cmより中枢であれば肝管内
門脈内ガス70%が腸管壊死
SMAが起始部から詰まっているのは塞栓でなく血栓→再発する
3cmは先細りしていないから塞栓はつまらない
小腸の壁在血栓SMV血栓
ぜひこれをやってほしい→イレウス管
アニサキスはアナフィラキシー反応だから広範囲で腸管が肥厚する
機械的閉塞ならば上行結腸がぺちゃんこ
小腸内糞便に注意
食物による閉塞ならば切開しない
胆石ならばもう一つさがす当然カントン部は切開しない
柿を2つ食べると胃石を作るタンニン酸と胃酸でできる。
閉鎖孔ヘルニア恥骨結合か消えるまで撮らないとと写らない。
エコーで見える
腸石一番多い原因は憩室一番多いのは、十二指腸。

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今日の回診(脳出血の患者に予防的抗けいれん薬は必要か?) [カンファレンス]

th_DSC00562.jpg脳出血の患者に予防的抗けいれん薬は必要か?
結論から言うとはっきりした解答はない。ただ脳梗塞にくらべく出血は明らかに頻度が高く、(Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 ;82(2):144)すべての出血の4.2%~29%におこっている。
くり返すけいれんに対しては、異論のないところだがhttp://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-prognosis-and-treatment/abstract/54
しかし抗痙攣薬で痙攣を誘発するという前向きのstudyはない。また予後に関しても優位差が出ていない。また、出血の部位によっても痙攣の発症の頻度に差があり、少なくとも中枢に近い部分の出血では予防的抗痙攣薬は、必要なく万か一おこってからの開始でよいと思われる。
stroke. 2007:38(6);2001 http://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-prognosis-and-treatment/abstract/12


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