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アメリカ医療の影 [今日の出来事]


いつも思うのだが医療職は子育てに似ている。24時間365日 患者に病気を人質にとられ、偉大なるNatureのようなものの責任を負わされ、常にビクビクしている。違うところは見返りの大きさだけかもしれない。
今日の若い先生の講義は、ある意味医療者対患者サイドの” 戦い’” の話とも取れた。

患者からしたらいつも寄り添ってくれる医師がいて、最高の医療と思えるものを受けたい。しかも出来る限り安く。

医師も人間であり、自分たちの生活を保障できなければ医師そのものになろうというひとも減るだろう、やりがいやオーナーだけで優秀な人材が集まるほど 今の世の中は甘くないような気がする。

アメリカ人は合理的だ、患者のために自分の人生をささげたりはしない。時間とお金どちらも犠牲することがないシステムを作ることで、患者側に勝利しているように思う。グループ診療と専門化で責任分担を図り EBM にてNatureの不確実な部分を訴訟から守っている。早々に引退してすごい年金で余生を送る人もいるらしい。 患者側は金銭的な負担という意味で敗北しているのではないだろうか。
医療自体がよくて、教育がよかろうが、お金が払えない人が医療を受けられないもしくは家を売らなければいけないようならこればよい医療とは決して言えない。

日本は逆で、皆保険で皆が平等の医療費、医療の不要な人がドンドンと病院を訪れ、テレビまでもが、小さなリスクを理由に受診を勧める。医師の労力は、本当に 必要な方向のみには向かえなくなり、
わずかな可能性のためによい医師患者 関係にフォーカスせざるをえなくなる。医療は常に結果と納得のジレンマを抱えている。そして夜中の 無意味なコールにさえ、じっと我慢して受け続けている。おだてなれながら、中途半端な高収入と労働を考えると 、いわゆる”負け組”である。 (実際は年功序列的に仕事量をシフトすることで、なんとかしのいでいる場合も多いのだが)意外と劣勢であることを知りながらも、この職業で得られる自己の成長と、自尊心と、承認欲求 を得ることに満足しているのが日本の勤務医なのである。



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 ハワイ第1日 [今日の出来事]

ハワイ第1日はレクチャーのみであった。

最初の女性の先生の話は、
女性がいかにしてアクティブに海外で医師としてはたらけるか?
彼女は研究が好きといっていたが、実際アメリカにおいても臨床をしながら子育ては難しいのかもしれないと思った。本気で人生の充実を考えるなら。
そういった意味では人生自体もめちゃ充実しながら思ったような家庭を築いた彼女のバイタリティ はずばらしい。ひとつ彼女が得をしていたのは帰国子女ということでひとつ大きな城壁が低かったことだろう。

そういった意味では日本人が国内に留まりたい理由として言語の大きさと英語教育のイマイチさをまたここで感じることになった。

その次の男性の若い先生の講義もとても好感がもてた。内容は、アメリカ教育と日本の教育の比較がメインであったが、彼はアメリカ、日本にこだわらず、どのような教育がよりよい医師を作っていくのか?ということを真剣に考えているように思えた。
その証拠に彼の今回の講義のゴールが講義することでも自慢することでもなく、何かつかんでもらって帰ってもらう。ことに重きをおいていることが伝わってきたから。
おそらくかれは患者さんに対しても、レジデントに対しても同様の意識で望んでいるのだろうということが容易の想像できる講義であった。

それにしても日本人ときたら、質問に対して、出題者の意図読み過ぎ感をとても感じた。ここにいる若い医師達は野口の説明会のように、”アメリカ行ってやるぞバリバリ” でない人たちではあったが、最後の町先生の講義は部屋全体がアメリカでレジデンシーもいいかも的な空気を作り上げていた。
それは、アメリカいいよ!ではなく何がいいか悪いかということと客観的に分析していたこと。そして、アメリカの教育のシステムのみならずエネルギーを感じたからだろう。
日本で「あそこは三次救急はやってないから」などと言っている人に聞かせてあげたかった。
町先生はart面の教育をかなり強調されていた。誰かが人間性としてやどるものなのか?訓練でみにつくものなのか?といっていたが、僕自身は目的をはっきりさせることだと思っている。説明すること、とか、手技をうまくやること、検査をうまく選ぶこと。を目的としているような空気が病院中やグループの中に漂えば、どうしてもそこに向かって懸命になる。最終的には患者や家族のhappinessであることの共通意識を持っていればおのずとartは生まれてくる。というのが私の持論だ。

にしても 特に医学の世界ではどこでもspoon feeding or autonomy は永遠の課題とも言えるが、その中からうまれてきたのがfacilitateという言葉なのだろう。

本日キーワードは
GME graduated Medical education
Autonomy
Flat world
competency

patient care
Medical knowledge
Practice Based Learning and improvement
System Based Pracitce
Interpersonal and Communication Skill
Professionalism


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誰のための診療? [今日話したこと]


患者さんは高齢コミュニケーションは何とかとれている。寝たきり患者は家族の顔をすでに認識できなくなって5年以上になる。
肺炎で入院してきたのだが、我々の仕事はもちろん肺炎を治すことであるが。どうして一抹のむなしさが残るのだろうか?
超高齢者は難しい。一つば御本人とコミュニケーションをとれないことが、医師のモチベーションをおとし、また誰も口にできない、この人は生きていて幸せなのだろうかという漠然とした疑問がさらにモチベーションを落とすことになる。それとも若いDrは何の疑問も持たずにただ、患者の為になることを行っていくのだろうか?そしてそれは、よいことなのだろうか?私はむしろそこに一抹の不安を感じる。

我々に仕事はいったい何のためにあるのだろうか?もちろんカケガイのない命を守ることなのではある。それはとてもシンプルで、誰も異論を唱えることができない。
では、生きているが故に不幸な場合はどうであろう。借金で首が回らなくなり、家族の為に保険金ねらいで死を選んだ人はどうだろうか、これは我々には判断できることではない。それこそ黙々と命を救う努力をするのみである、それが、もしより家族への負担をかけることになったとしても。

では、乳母捨て山についてはどうであろう?もし昔の日本人が子供達の迷惑になるのであれば自ら死を選ぶということが形を変えて現在おこわなわれていたすれば、それは寛容できることであろうか?答えは否である。

というわけで我々な漠然とした疑問も感じながら、老衰と病気の 狭間の人を診ているのだろう。
ただ、誰のためか?と言われるとこれは患者本人よりも家族のための意味合いが強くなる。つまり、家族の人が経済的にではなく、心理的に安らかに家族の死を向かい入れていく過程を作ってあげることが重要なのではないかと思う。これは我々に命に対する限界へのいいわけととらえられるかもしれない。しかし、我々は微力である。高齢者診療は自分たちの無力さを思い知らされるということろも、敬遠される理由の一つかもしれない。我々もその、死を受け入れる必要があるのかもしれない、でないと逆に家族に期待を抱かせた上に最終的に、疑問に変わったりすること起こり、これがもっとも家族にとって不幸なのではないかと考える。
保険のためのDNARではなく、家族が受け入れたことの結果としてのDNARでなくてはならないのだ。
無力な我々は、家族の患者の死後の思い出のために私たちはする事を考えるのだ。

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