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NNEとコストと個 [今日話したこと]

確率の低い診断に対して検査を行うということ。
今回下肢の脱力で来院したもともと下肢のしびれを精査中であった人がMRIを撮影したら脳梗塞であったという症例を経験した。このとき実はCTのみで一度帰宅させている。
私は常々何らかの検査をするには、想定する”疾患名”がなにか考えて、ベネフィットとリスクをトレードオフを考えるように伝えてきたし、自分自身もつとめてきたつもりである。
下肢脱力が脳の問題でないと考えるのならCTは必要ないし、脳の血管病変を考えたのならばCTはMRIを前提として撮影されることになる。免罪符的CTはわたしにはみとめられない。

専門医はその病院もしくはその地域での最後の砦である。その自覚がある限り、それがNNE(number need to examination)※をどんなに上げることになっても見落しが許されず、またそういうものを見る機会が増えるためヒューリステックな影響もかかるかもしれない。また検査をセレクトすることの評価はあまり受けない習慣もある。それは個を重んじる日本の医療のよい点かもしれない。

よって私は今まで出来るだけコストエフェクティブな理由で検査を制限するような指導は行ってこなかった。

ほんのわずかな犠牲と日本の医療経済の問題をはかりにかけるこはできないが、偉い政治家や、病院でも上位にいる、個が直接見えていない人にとっては、必要なことと考えられているかもしれない。
逆に極端なことを言えば国民全員にPET検査を健診として義務づけたら膵癌の早期発見が増えるだろうなんて考えも現実的ではない。

今日初めて研修医に日本の医療経済を考えれば、、、なんて口走ってしまったが、安い給料でめっちゃ働いている人たちに言う言葉ではなかった。あくまで患者のための医療をしてもらえばいいと思う。

私は、患者中心の医療は全体のコストを下げると信じている。外来の時間のなさや免罪符的検査のコストの方がどうしてもわからないから検査よりずっと多いと思っている。
限られた資源で医療をする以上は患者の医学的な利益を損なわずにコストを制限することは保険医療にたずさわる者にとっては必須のことと考えるが、そこを評価する機構はなく、ただ、保険病名を書くことや、症状詳記とやらいう言い訳という無意味な労働のみを課せられているのだ。
※NNEは私の造語です。

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医師が万能でないことを患者は知っているのか? [今日話したこと]

私は自分の身内が医者にかかったとき、あまり診療内容に関心を持たないようにしているし、かかった疾患の勉強もしないようにしている、何か言いたくなるのがいやなのかもめることがいやなのか?いずれにせよ、その主治医に全部委ねて、それで後悔しなければ、それでよいと思っている。結果や過程の問題ではなく、その主治医と会ったことが運命だと、そう考えようと心に決めている。
私自身が医療者だから医師が完璧でないことを知っているから、だから完璧を求めてしまうかもしれない自分が怖いのかもしれない。

基本的に患者は常に最高の医療を求める権利がある。最高の医療とはなにかわからないが、患者は今行われている医療が最高だと思いたい。我々医師はそれに答えようとするが、患者が思うほど完璧ではない。そして基本的に病気を人質に取られている。そこで検査や入院、時として投薬という代替えの責任者に免罪符を発行させたりする。そうすれば患者はなにかあってもその責任の追及場所を失うことになる。
「検査してください」と言われることはすなわち「あなたを信用していません。」に近い。その適応が医学的に正しくなくてもそんなもので免罪符が切れるならばと思ってしまったりもする。

ただ、基本的に私が医師である限り、その診療は医師が決めるというこことを守りたい。そのための努力を忘れずにいたい。
そしてそれを変えないからこそ患者との信頼関係が生まれると信じたい。
患者もしくは家族と人と人としてつきあうことによる信頼関係は不安要素のグレー部分を埋めてくれるのではないかと。
本当は完璧でないことを患者も知っている。でもこの医師に出会えてよかったと思えたら、不完全さも受け入れられるのではないかと。。
実力が足りないことのごまかしととる人もいるかもしれない。でも切り取った部分のみを相手にしている人も人間の複雑さを本当は知っているはずだ。
人は病気を通してさえも目標は「しあわせ」と考えるから。

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研修医に直接話せないこと [今日話したこと]

CTを撮った理由が説明できない。
CTは撮ったが痰は見ていない。
CRP 10には注目してCre1.2はスルー
想定した菌と抗生剤がちぐはぐ

今日のこのたった一つのプレゼンで日本の医療教育引いては日本の医療の特色が見える気がした。

よくわからないがあった方がいいCT
徒労に終わるくらいなら他の患者を診た方がいいグラム染色
高ければ不安低くても安心できないCRP 
勉強不足のまま使うことが許されている抗生剤。


「よくわからないがCT」については、一つは検査をしないとpayが得られないシステム。そして、上級医と研修医が対等でない、つまり研修医の意見も交えてディスカッションをするのではなく、提供された状況で上級医が判断する。という昔からある徒弟制度的な法式が今の医療の中にも息づいていることが原因していると思う。
また別の角度から見ると、情報はあれば(+)なければゼロもしくは(−)。患者へのマイナスやコストを犠牲にしても、学生や大学卒業したての医師が何かを判断するより情報を多く集めた方が安全。という見方も出来る。それはリスクマネジメントの考え方から正しいかもしれない。しかし、若い医師の思考静止を招き、成長もとめ、結局患者を危険に陥れているかもしれない。

「CRP伝説」もおなじような理由が考えられる。客観性のありそうなものがもし本当に客観性を持っていなかったとして、「都市伝説」をはめ込んでみんなで一緒に(赤信号を)渡れば医療事態がシンプルなものになり、それらを共有することで余計な(労力のみだが)回り道をしない医療が実現出来る。というシステムの象徴がこの「伝説」だと考える。
最近ではプロカルシトニンとかますます便利なものが開発されどんどん医師の頭で考える作業が緩和されているようだが、その分ピットフォールが増えることを知っている者のみがきちんとした医師になっていくのではないだろうか。
※「都市伝説!CRPが10を越えたら細菌感染である」もちろん当てはまる症例はたくさんあるだろうがどれほどの確率で正しいのかスタディがない。逆に低くても細菌感染である経験は日常経験する。CRPは経過を追うだけにして、診断には関与しない方が安全だと思われる。ましてや肺炎と診断した人にその高低は意味がない。

「グラム染色」が広まらない一つの原因として、日本の医師に集中する責任と医療者の需要に対する供給不足が原因しているように思う。
グラム染色上手くやれば治療の標的とする”敵”が直接その場で見えてくる訳で、これ以上の治療方針を決定づける情報はない。グラム染色をするマイナス面は労力と時間の経費のみで患者にマイナスはひとつもない。その導入がトロポニンやTSPOTより遅れるのはなぜか?それはひとえに労力もしくはセクショナリズムの問題ではないだろうか。医師は以前から医師でしかできない事柄以上のことを”偉い人’というところに祭り上げられ、管理者でなくても責任を集中させられ、人数が少ないのに(患者への責任のため)労力も強いられている。(と私は思っている)
グラム染色などとという大してお金にならない労力ばかりが増える手技はまずその必要性をもっとも知っているそしてもっとも活用する医師が導入することになる。(それもまた患者への責任のなせる技)だが、そのあたりの不条理感と”いそがしいのに’という言い訳がグラム染色の普及をおさえているのだろう。

「抗生剤の選択」
抗生剤の選択に関して日本で伝統的に感染症科というものが存在しなかった事も原因しているが、それだけではないと思う。

抗生剤の選択にはその患者を助けるためと、最近と人との長い目でみての対決という、二つの意味合いがある。
これは、滋賀県に住む人が中性洗剤を使うか、椰子の実から作った洗剤を使うかという選択に少し似ている。
患者個人を救うという大前提がある以上、細菌の環境を守ろうという考え方には大きな力が必要になる。(琵琶湖周辺での長い年月をかけて我々が教育されたように。)それが各科の強い隔壁をやぶることが出来ず、いまなお抗生剤は広いからなんでも結構効く的な理論がまかり通っており、また若い医師には「カルバペネムってなるべく使っちゃいけないんでしょ?」というマニュアル的思考までしか届いていない。


そしてそのすべてに共通して言えることは当たり前のことですらpeer pressureによってねじ曲げうる国民性ではないだろうか。あの戦争の時のように。。

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