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第16回くらい大船GIMカンファレンスへ行ってきました [カンファレンス]

16回くらい大船GIMカンファレンス行ってきました。

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これは僕の好きな勉強会で、いつも出来るだけ行くようにしています。決してゼブラ自慢ではなく、疾患を実際に臨床現場で考えるのと同じ手順でみんなで知識と知恵を出し合うというものです。

最初の須藤先生の以下の前置きからはじまりました。

存在する限りはしゃべれ.「上野千鶴子」症例として取り上げられた瞬間に特別な症例であることが,予想される何を聞くのか?どの所見を探すのか?を決めることが実は一番重要

 一時期優秀な方が来すぎて、すぐに診断名を当てられるということからか、診断の当て合い、そしてそれをどう、かわすかのようになっていたことがありましたが、昨日久々にいったら、発表内容も進行もその点が是正されており、本当に臨床現場の中で考えている気分になりました。そしてロジカルに考えれば、必ず診断にたどり着くという質のよいものでした。

症例からも、出席者や演者、司会者から多くの事を学びました。

2例とも最初から課程診断の1番にあったものが最後まで残ったというのも、自分の中でこれからやっていくうえでの安心材料となりました。

それから、これからも一人一人をしっかり診ていこうなんて思いをまた新たにしました。

教わったこと


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倫理問題カンファレンス [カンファレンス]

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意志決定能力のない患者の生死にまつわるような問題の決定には基本的に近しいご家族との話合いで決めています。

たいていの場合ご家族ははっきりとした決定は出来ず、医師はご家族やご本人の“気持ち”や“哲学”を察しながら意志決定を促していくことになります。ですから患者さんご自身が意志決定能力がなく、ご家族のその能力がないときに我々は大変悩むことになります。

逆を言えば、今まで患者さんやご家族の未来によかれと思いつつも、その責任をどこかで患者サイドに委ねていたことの表れかもしれません。

しかし、我々も人間であり、ヒトの命の存続不存続を決定するなどおこがましいと思います。

で、だからといって胃瘻に代表されるような、延命(的)な処置を短絡的におこなうことが、本当に患者サイドの“幸せ”を実現しているとはとても思えないのです。

 

もちろんご家族の権限がどこまであるかという問題あるのですが、今回はご家族いらっしゃるのだけど連絡がとれず、そのため後見人がはっきり決まっていないとう事例について考え、話し合う機会をもちました。

出席者は 医師 他院医師 看護師 リハビリテーション科 MSW 医局秘書

できる限り、医療者の考えに染まっていないヒトにも参加していただきました。

 

具体的な事例についての記載は控えますが、

これらの考えは、虐待 治験 移植 尊厳死 などの問題とも絡んできます。

 

まず法的にはどうか?

緊急回避についてはリスボン宣言で、これは全力を尽くすべきとあります。

また後見人は現在のところ医療に関しての決定権はなく、実は医療に関する決定権があるのはご本人だけで、ご家族にもそれはないのです。

それではご本人に決定能力がないときにどうするかと言えば、

1)ご本人が決定権があるときに記した意思表示に従う。

2)ご本人ならこう考えるだろうと推測し、その考えに従う。

3)家族や医療者がご本人の最大利益になるように考える、

と3つの方法に分けて考えると少しだけ明瞭になってきます。これらはそれぞれ、

1)事前指示(advanceddirectives)2)代理判断(substituted judgments 3)最大利益基準(best interest standard)と呼ばれるそうです。

どうも我々医療者はどこか医療の世界に閉じこもっているがゆえ、そして過酷な労働、患者のゆくすえをみるうちに少しずつ考え方がいわゆる“フツ−”の人から離れて言ってしまう傾向があります。なので、今回は出来るだけ医療者の密度を薄くしてCo-Medicalの方を多めに招きました。

コミュニケーションはほとんどとれず、寝たきりで、食事がとれない。身よりもいない。という人に胃瘻を作るか?決定は上記の3)にしたがって、我々が決めるしかないということでしょうか?

胃瘻を作らないということはこの場合死を意味します。

そのような決断を本当に我々が決めてよいのかという疑問にさいなまれながらも、誰かが決めないと不幸になる人がいるという責任。他に決めるシステムがないのなら、今一番近くにいる我々が決めるしかないというのが今の結論です。

ただ、後見人が医療的な決断をある程度追うべきであるという意見も少数ながらあるようです。

 

意見交換


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