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本日の勉強会 [アツギマニュアル]

本日のわたり先生のミニジャーナル( ※ 毎日の疑問を地道に解決していく15分間の勉強会です)
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(1)睾丸の腫脹

ウィルスとしはムンプスが圧倒的に多い。
鑑別としては、捻転やフルニエ、ヘルニア など

ムンプス精巣炎は偏則が10% また、耳下腺炎を併発するのが
10%程度。
髄膜炎、脳炎、膵炎も含めて、耳下腺炎外の合併症の頻度は成人になると増加する。


(2)低血糖脳症とMRI画像
MRIdiffusionで、頭頂部にHIAがあり、これがそれと考えて良いのか?という疑問あり。
up to dateにはまとまったレビューはなく、
pub med で4つの文献を調べて来てくれました。
結論
1 diffsionでHIAはありうる。
2 両側左右対称であることが多いが、場所は決まっていない。
3 低血糖の程度も障害部位も予後もは反映しない

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東海大学総合内科におじゃましてきました。 [カンファレンス]

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東海大学総合内科カンファレンスに、行って参りました。(近所のよしみで)現病歴から、生活歴まで進んでから、学生へひとりひとりに必要な問診検査を聞き、その後主治医グループから思考の過程が説明されるという手順です。そこに、教科書的な説明含まれていました。
とにかくよく勉強しているな。というのがもっとも強く受けた印象でした。あらゆる鑑別をならべ、それにより、拾い上げることもある。
いわゆる僕ら最前線の総合内科とは少し違って大学病院の総合内科らしい展開だと思いました。

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堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]

堀川先生の急性腹症のCT

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ありがたいお言葉特集。

AAA 瘤って何センチから? 6cm?それはruputureのリスクのある大きさでしょ。正常の1.5倍でしょ。AAAのruptureはCTなんか撮ってちゃダメなんだよ。エコーで診断して

左の肝膿瘍の致命的な合併症は?(8割は右葉にできる)ガス産生も注意。

両側性の多発性の肝膿瘍(細菌性)の治療のAlternativeとして抗生剤動注がある。 応用問題の8

先天性総胆管拡張症 癌化 合流異常

十二指腸は逆から追うとわかりやすい。胃からより3rd potionから

胃の急性病変は95%前庭部だよ 胃体部まで炎症があるのはアニサキスでしょ。今回の症例では人食い連鎖球菌の胃蜂窩織炎なんていうのもあったが、

潰瘍があるのに周囲の粘膜下浮腫がなければ、癌か慢性の潰瘍だよ。

Free airかもと疑ったときは必ず上下の腸管ガスとのつながりをみるんだよ。

気腫性胆嚢炎起因菌のⅠ位は?Clostridium 2 2 E.coli 3 Klebsiella 4 Bacteroides

腸間膜 か大網かの区別は? 大網は辺縁が追えることで鑑別できる。 

Expart 104 胃全体の粘膜下浮腫 → 4日後には左の足が腫れてきた→ 人食い溶連菌  胃蜂窩織炎 下記参照

SMA thorombosis血管に直接 塩酸パパペリンを流す→biableの部分とそうでない部分の違いがわかる。

右季肋部痛で お腹板状硬 リバウンドもあり→ 右の胸膜炎 

腹腔内の多量のフリーエアー

respiratorの陽圧により縦隔気腫をつくり大動脈を伝って後腹膜内にうつり腹腔内にでてくることがある。

女性で性交後にもあり得る。

十二指腸の回転異常→SMAとSMVの位置関係から突き止める。

胃蜂窩織炎(phlegmonous gastritis)


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感染症コンサルテーションの会に行って参りました。 [カンファレンス]

尊敬する北原先生の主催する感染症の会に東京済生会病院まで行ってきました。(1月21日)
結構直前でまとめていたにもかかわらず。西野先生はうまくまとめ上げていましたし、発表も堂々たるものでした。

※ 発表が始まった時と質疑応答時の比較
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内容


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鎌倉カンファレンス [カンファレンス]

鎌倉インアウト.jpg鎌倉カンファレンスに久々参加しました。
ジュニアレジデントの質問が多かった。ことと、結構みんな寝ずに頑張ってるというところが好感がもてました。(途中で全員起立という奇抜なアイデアもよかった)

その時の1例目について思うところがあったので少し書いてみました。


LOCという主訴について


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厚木の糖尿病委員会 [カンファレンス]


厚木の糖尿病委員会はこの1年0から発想をモットーに、他の典型的な病院の糖尿病委員会とは違う形で患者さんにより深く関わってきました。しかしここで少しずつ問題点が見え始めています。
スカイツリー.jpg当院の糖尿病委員会は、下記のことがを守って1年以上やってきました。

1  個別の患者に個別の指導を
2  何かが患者にとってよいかを常に考え、既成の方法にとらわれず、0から発想する。
3  常にフレキシブルになにが良いことかを考える。


よって、患者さんが入院すると、その人にとって何をしてあげることがその患者さんの将来をより良いものにして行けるかという話し合いができ、フレキシブルに対応していたし、メンバーのモチベーションも高いものでした。

◉システムはあえて大まかに決めています。
 1  入院が決まった時点でメールで連絡。
 2  外来でアンケートをとり、また入院時にも看護師がアンケートをとる。
 3  2日間で各科がそれぞれのアウトカムを基準に患者の元へ行き運び説明する。
 患者がわかったと確認できるまで何度も足を運ぶ。
 それと同時に問題点を抽出し、水曜日のカンファレンスに持ち寄る。
 4  水曜日のカンファレンスで話し合い どう対応するかを決める。
 5 退院時にもう一度 アウトカムができているかを確認と同時にフィードバックアンケートをもらう。

中規模の病院で、各科忙しく、きっちりした時間が決められないことと。目標が、「説明すること」ではなく、「わかってもらうこと」に置き、従来あるような
クリティカルパスの導入を見送ることで、フレキシブルに対応できるようにしました。
また、方法としては
 1   毎週30分だけ必ず各科全員集まる、
 2   司会は全員持ち回りとし、進行及び内容はその時の司会者が考えると。
 3   書記も持ち回りとする
 4    カンファレンスの内容はメールで伝えるが、各科でそれぞれ申し送る。


問題点
外来からの連絡が病棟に広く伝わっていない。
病棟での看護師の対応 フィードバックがない
患者がいない時にカンファレンスが進まない。
新しい人が入って来た時にシステムがわかりにくい。
委員会の目的が明確化されておらず、目標が見えていない。
患者からのフィードバックがない。
外から見るとやっている内容がわかりにくい。
入院後の水曜日までの患者への接触は各自にゆだねられており、個人差が出やすい。
また、フォローするシステムはなく、次回の水曜日に来なければ進行状況がわからないままになる。また実際に患者の元へ行った人と委員会にきた人が別のことがある。
水曜日に話し合ったことをどう実行したかを確認することができないことが多い。
各科での、連絡ができておらず、委員会のたびに違う人が来て議題が続かない、

などの問題点が浮き上がり、これらの改善に乗り出すことにしました。

改善する点


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明けましておめでとうございます。 [つれづれ]

DSC00805.jpg明けましておめでとうございます。
もう何年もこの仕事をしていると、
自然に対する自分たちに小ささを年を負うごとに強く感じるようになってきます。ですがその反面、ヒトの強さに驚かされることもあります。
昨年の震災は被災地の方々の生活を変えただけでなく、我々の意識を少しずつ変えたような気がします。
元来自然との共存を是とした日本人がどういう訳だか自然に対抗し征服する文化を得てしまったことを「おごり」と感じ、自然に回帰しようと考えはじめたのではないでしょうか。
そのことが、今後の日本にどのように影響していくかは知る由もないですが、我々は袋小路にはまっていく様に見える現在の医療業界の中で、目の前の老いや病気という「天災」と戦ったり、共存したりしているのです。


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