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第一回家庭医総合医教育研究会 [カンファレンス]

th_DSC00870.jpgカイ書林さんの粋なお計らいで、今やGIM大御所徳田先生と家庭医療の大家藤沼先生のコラボレーションが実現しました。クリスマスイブとはいえ、入れは行かねばなるまいと顔を出してきました。
結論から
1 FMとGIMもしくはホスピタリスト似て非なるものでも同じスピリッツ!
2 我々がFMから学ぶものは、既成のものではない。
3 交流自体がお互いを高めるもの。
4 発信していけるものがあるはず
5 カイ書林さんは立派!このまま書籍にするらしい。
6 やっぱり医者はMacが好き?

1 同じようなもので、小児科と婦人科か加わるだけ?なんて考えていましたが、外来ベースなのか?入院ベースなのかは思っていたより相違点があり、重点を置く場所がFMの方がよりヒト近い部分GIMがより病気に近い部分だと感じました。ただ、患者を選択しない。患者ベースで物事を考えるという意味では、まったく同じ人種ではないかと、そういう意味でこのコラボは当然流れもうまくいくし、意義のあるものになったと思いました。
具体的なところで本当に深い議論はなされませんでしたが、第一回で礎は築いたのではないでしょうか?
課題として、家庭医は外来で血液培養をとる意義があるのか?というもので、これはグラム染色引いては抗生剤の適応にまで広がりそうな問題です。
2カオスケース のcoordinationの話はとても勉強になりました。なにが勉強になったかって、医者がそういうことをマネージするべきで、そうでないと進まないのだ。という点です。そしてそのシステム作りに本気で取り組んでいる人がいる。正直入院と外来と退院マネージメントで退院はお願いしますとなっている我々としては、難しいとは思いつつも、とても参考になりました。
3 共存といってもFMを掲げている人はそれほど多いわけでなく、今のところこの日集まった人たちのように、牽引していく人たちがメインのように思います。本当は彼らのような教育を受けた人たちが地域の開業医であるべきだと思うのですが、実際は違うように思います。開業のトレーニングは日本にほとんど成立していないのではないでしょうか?もちろん立派な先生が多いのですが、藤沼先生のおっしゃる”共通言語”が我々と開業の先生の間にないようにおもいます。
4 発信していけるもの フライマリケアのあり方と生涯教育とそのシステム病診連携のモデル。高齢者の入院マネージメントの問題点への取り組みなど、発信していけるものは多々あると思われます。特に高齢者のマネージに関しては、問題は山積みで早急に国レベルで対応していかなければならない。そのあたらり。十分な時間もなくまだまだ煮詰め不足を感じました。が今後に期待です。
5どうやらカイ書林の方が医学書院を抜け出して、総合医療に特化した出版社を作られたようです。すごいことです!しかも今回は会費無料弁当つき製薬会社なしです!すばらしい!!そのまま本にして世に送り出すということ、、もっと発言しておけばよかった(笑)
6数人の人がノートパソコン持ち込みでしたが、Mac5 レッツノート 3 VAIO1 でした。僕はiPhoneにBTキーボードです。
ーーやろうと思ったこと、開業医周り、、糖尿病委員会の患者アンケート(何事もフィードバック)
Quolit of desgin を読む!(買う)ーー

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わかっていたようで、確信のなかった疑問シリーズ [アツギマニュアル]

ジャーナルクラブ
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鎌倉からまたまた若い力が、来院!老兵のわたしも刺激されます。

70台の女性前回半年前に脳梗塞で入院,アスピリン100mg投与していたが,今回また起こしてしまった.
次回の梗塞予防投与としては何を選択すべきか?

※今日のグラム染色すばらしい喀痰でした。

この問題は大きく分けて,
1 アテローム硬化による脳梗塞のレベルもしくは,リスク,何度繰り返したによって予防薬の使い分けがあるのか?
2 抗血小板治療を強化すべきか?しても意味がないか? (doseを増やすのか,薬を変えるのか,併用薬を加えるのか,強化した時に副作用がどの程度増強するか?)

そもそもバイアスピリン100mgという使い方でよいのか?
もしもっと予防効果の強い薬を使っても副作用の面で有意差がないのであれば,最初からその方法をとるべきだったということになる


では再発した場合にはどうするべきか?(強化するべきか?)という疑問にたいしてPubMedにて検索したところ,ピッタリくるような報告が一つだけひっかかった.
Current  Treatment  Neurology  2009  Nov;11(6)のAntiplatelet therapy for preventiion  of  reccurrent  stroke
しかしこの文献では、単に選択すべきもの、併用の意味など一般論が書かれているに過ぎなかった。
1)単剤での比較
アスピリン低容量 vsアスピリン高容量 75mg以下
ATC(Antiplatlet Trialists Collaboration BMJ 2002;324)によると、75-150mgと150-325mgをフラシボとくらべても、また75mg以下と以上を直接比べても、イベントのリスク軽減は変わらず、他 DutchTIA Trial やESPS-2 などでも同等の結果が得られている。
日本では100mg錠がメイン それより少なくても十分効果はあるよう。
では出血などのリスクについてはどうだろうか? Am JMed 2006;119 Systemic reviewによると、high dose (162以上)でもlow dose(75-162) でも出血のリスクはかわらないとのこと。しかもそれは0.13-0.03%程度。
となるとすこし慣習的な部分もあるがバイアス100mgは不動と考えてよい。
アスピリン vs クロピドグレル (CAPRIE study Lancet 1996;348)
少なくとも死亡率に関してはクロビドグレル単剤の方がアスピリンより勝っているという結果であった。(5.3 versus 5.8 percent annually, relative risk reduction 8.7 percent, 95% CI 0.3-16.5 percent)

クロビドグレル vs アスピリン+クロピドグレル(MATCH trial Lanct 2004;35)
アスピリン+クロピドグレルはクロピドグレル単剤に対し効果が変わらなかったうえに致命的な出血のリスクが高くなるという結果であった。
これと同じような結果が CHARISMA でも立証されいてる (NEJM 2006;354)
ジピリダモール ESPS-2 trial では200mgのERーDPを1日2回単独とアスピリン25mg1日2回単独がフラセボと比較して優っているという結果でありこの二つの同時投与がもっとも優れていた。
 (OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).

結論としては、やはりファーストチョイスはバイアスピリン100mg
リスクが高いか、、再発の場合はジピリダモールを加えるか、クロビドグレルに変える。(ジピリダモールは頭痛が高頻度であったり、IHDのリスクを増やしたりするのと保険適応の関係から使いにくい)と考えると今流れ的にもクロピドグレルというのが結論。

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