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本日の勉強会 [アツギマニュアル]
本日のわたり先生のミニジャーナル（ ※ 毎日の疑問を地道に解決していく15分間の勉強会です）
(1)睾丸の腫脹
ウィルスとしはムンプスが圧倒的に多い。
鑑別としては、捻転やフルニエ、ヘルニア など
ムンプス精巣炎は偏則が10％ また、耳下腺炎を併発するのが
10％程度。
髄膜炎、脳炎、膵炎も含めて、耳下腺炎外の合併症の頻度は成人になると増加する。
鑑別としては、捻転やフルニエ、ヘルニア など
ムンプス精巣炎は偏則が10％ また、耳下腺炎を併発するのが
10％程度。
髄膜炎、脳炎、膵炎も含めて、耳下腺炎外の合併症の頻度は成人になると増加する。
(2)低血糖脳症とMRI画像
MRIdiffusionで、頭頂部にHIAがあり、これがそれと考えて良いのか？という疑問あり。
up to dateにはまとまったレビューはなく、
pub med で4つの文献を調べて来てくれました。
MRIdiffusionで、頭頂部にHIAがあり、これがそれと考えて良いのか？という疑問あり。
up to dateにはまとまったレビューはなく、
pub med で4つの文献を調べて来てくれました。
結論
1 diffsionでHIAはありうる。
2 両側左右対称であることが多いが、場所は決まっていない。
3 低血糖の程度も障害部位も予後もは反映しない
1 diffsionでHIAはありうる。
2 両側左右対称であることが多いが、場所は決まっていない。
3 低血糖の程度も障害部位も予後もは反映しない
東海大学総合内科におじゃましてきました。 [カンファレンス]
東海大学総合内科カンファレンスに、行って参りました。（近所のよしみで）現病歴から、生活歴まで進んでから、学生へひとりひとりに必要な問診検査を聞き、その後主治医グループから思考の過程が説明されるという手順です。そこに、教科書的な説明含まれていました。
とにかくよく勉強しているな。というのがもっとも強く受けた印象でした。あらゆる鑑別をならべ、それにより、拾い上げることもある。
いわゆる僕ら最前線の総合内科とは少し違って大学病院の総合内科らしい展開だと思いました。
堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]
堀川先生の急性腹症のＣＴ
ありがたいお言葉特集。
AAA 瘤って何センチから？ ６cm？それはruputureのリスクのある大きさでしょ。正常の1.5倍でしょ。AAAのruptureはCTなんか撮ってちゃダメなんだよ。エコーで診断して
左の肝膿瘍の致命的な合併症は？（８割は右葉にできる）ガス産生も注意。
両側性の多発性の肝膿瘍（細菌性）の治療のAlternativeとして抗生剤動注がある。 応用問題の８
先天性総胆管拡張症 癌化 合流異常
十二指腸は逆から追うとわかりやすい。胃からより３rd potionから
胃の急性病変は９５％前庭部だよ 胃体部まで炎症があるのはアニサキスでしょ。今回の症例では人食い連鎖球菌の胃蜂窩織炎なんていうのもあったが、
潰瘍があるのに周囲の粘膜下浮腫がなければ、癌か慢性の潰瘍だよ。
Free airかもと疑ったときは必ず上下の腸管ガスとのつながりをみるんだよ。
気腫性胆嚢炎起因菌のⅠ位は？Clostridium 2 ２ E.coli 3 Klebsiella 4 Bacteroides
腸間膜 か大網かの区別は？ 大網は辺縁が追えることで鑑別できる。
Expart 104 胃全体の粘膜下浮腫 → ４日後には左の足が腫れてきた→ 人食い溶連菌 胃蜂窩織炎 下記参照
SMA thorombosis血管に直接 塩酸パパペリンを流す→biableの部分とそうでない部分の違いがわかる。
右季肋部痛で お腹板状硬 リバウンドもあり→ 右の胸膜炎
腹腔内の多量のフリーエアー
respiratorの陽圧により縦隔気腫をつくり大動脈を伝って後腹膜内にうつり腹腔内にでてくることがある。
女性で性交後にもあり得る。
十二指腸の回転異常→SMAとSMVの位置関係から突き止める。
感染症コンサルテーションの会に行って参りました。 [カンファレンス]
尊敬する北原先生の主催する感染症の会に東京済生会病院まで行ってきました。（１月２１日）
結構直前でまとめていたにもかかわらず。西野先生はうまくまとめ上げていましたし、発表も堂々たるものでした。
※ 発表が始まった時と質疑応答時の比較
鎌倉カンファレンス [カンファレンス]
鎌倉カンファレンスに久々参加しました。ジュニアレジデントの質問が多かった。ことと、結構みんな寝ずに頑張ってるというところが好感がもてました。（途中で全員起立という奇抜なアイデアもよかった）
その時の１例目について思うところがあったので少し書いてみました。
厚木の糖尿病委員会 [カンファレンス]
厚木の糖尿病委員会はこの１年０から発想をモットーに、他の典型的な病院の糖尿病委員会とは違う形で患者さんにより深く関わってきました。しかしここで少しずつ問題点が見え始めています。
当院の糖尿病委員会は、下記のことがを守って1年以上やってきました。1 個別の患者に個別の指導を
2 何かが患者にとってよいかを常に考え、既成の方法にとらわれず、0から発想する。
3 常にフレキシブルになにが良いことかを考える。
よって、患者さんが入院すると、その人にとって何をしてあげることがその患者さんの将来をより良いものにして行けるかという話し合いができ、フレキシブルに対応していたし、メンバーのモチベーションも高いものでした。
◉システムはあえて大まかに決めています。
1 入院が決まった時点でメールで連絡。
2 外来でアンケートをとり、また入院時にも看護師がアンケートをとる。
3 2日間で各科がそれぞれのアウトカムを基準に患者の元へ行き運び説明する。
患者がわかったと確認できるまで何度も足を運ぶ。
それと同時に問題点を抽出し、水曜日のカンファレンスに持ち寄る。
4 水曜日のカンファレンスで話し合い どう対応するかを決める。
5 退院時にもう一度 アウトカムができているかを確認と同時にフィードバックアンケートをもらう。
中規模の病院で、各科忙しく、きっちりした時間が決められないことと。目標が、「説明すること」ではなく、「わかってもらうこと」に置き、従来あるような
クリティカルパスの導入を見送ることで、フレキシブルに対応できるようにしました。
また、方法としては
1 毎週30分だけ必ず各科全員集まる、
2 司会は全員持ち回りとし、進行及び内容はその時の司会者が考えると。
3 書記も持ち回りとする
4 カンファレンスの内容はメールで伝えるが、各科でそれぞれ申し送る。
問題点
外来からの連絡が病棟に広く伝わっていない。
病棟での看護師の対応 フィードバックがない
患者がいない時にカンファレンスが進まない。
新しい人が入って来た時にシステムがわかりにくい。
委員会の目的が明確化されておらず、目標が見えていない。
患者からのフィードバックがない。
外から見るとやっている内容がわかりにくい。
入院後の水曜日までの患者への接触は各自にゆだねられており、個人差が出やすい。
また、フォローするシステムはなく、次回の水曜日に来なければ進行状況がわからないままになる。また実際に患者の元へ行った人と委員会にきた人が別のことがある。
水曜日に話し合ったことをどう実行したかを確認することができないことが多い。
各科での、連絡ができておらず、委員会のたびに違う人が来て議題が続かない、
などの問題点が浮き上がり、これらの改善に乗り出すことにしました。
明けましておめでとうございます。 [つれづれ]
明けましておめでとうございます。もう何年もこの仕事をしていると、
自然に対する自分たちに小ささを年を負うごとに強く感じるようになってきます。ですがその反面、ヒトの強さに驚かされることもあります。
昨年の震災は被災地の方々の生活を変えただけでなく、我々の意識を少しずつ変えたような気がします。
元来自然との共存を是とした日本人がどういう訳だか自然に対抗し征服する文化を得てしまったことを「おごり」と感じ、自然に回帰しようと考えはじめたのではないでしょうか。
そのことが、今後の日本にどのように影響していくかは知る由もないですが、我々は袋小路にはまっていく様に見える現在の医療業界の中で、目の前の老いや病気という「天災」と戦ったり、共存したりしているのです。
第一回家庭医総合医教育研究会 [カンファレンス]
カイ書林さんの粋なお計らいで、今やGIM大御所徳田先生と家庭医療の大家藤沼先生のコラボレーションが実現しました。クリスマスイブとはいえ、入れは行かねばなるまいと顔を出してきました。結論から
１ FMとGIMもしくはホスピタリスト似て非なるものでも同じスピリッツ！
２ 我々がFMから学ぶものは、既成のものではない。
３ 交流自体がお互いを高めるもの。
４ 発信していけるものがあるはず
５ カイ書林さんは立派！このまま書籍にするらしい。
６ やっぱり医者はMacが好き？
１ 同じようなもので、小児科と婦人科か加わるだけ？なんて考えていましたが、外来ベースなのか？入院ベースなのかは思っていたより相違点があり、重点を置く場所がFMの方がよりヒト近い部分GIMがより病気に近い部分だと感じました。ただ、患者を選択しない。患者ベースで物事を考えるという意味では、まったく同じ人種ではないかと、そういう意味でこのコラボは当然流れもうまくいくし、意義のあるものになったと思いました。
具体的なところで本当に深い議論はなされませんでしたが、第一回で礎は築いたのではないでしょうか？
課題として、家庭医は外来で血液培養をとる意義があるのか？というもので、これはグラム染色引いては抗生剤の適応にまで広がりそうな問題です。
２カオスケース のcoordinationの話はとても勉強になりました。なにが勉強になったかって、医者がそういうことをマネージするべきで、そうでないと進まないのだ。という点です。そしてそのシステム作りに本気で取り組んでいる人がいる。正直入院と外来と退院マネージメントで退院はお願いしますとなっている我々としては、難しいとは思いつつも、とても参考になりました。
３ 共存といってもＦＭを掲げている人はそれほど多いわけでなく、今のところこの日集まった人たちのように、牽引していく人たちがメインのように思います。本当は彼らのような教育を受けた人たちが地域の開業医であるべきだと思うのですが、実際は違うように思います。開業のトレーニングは日本にほとんど成立していないのではないでしょうか？もちろん立派な先生が多いのですが、藤沼先生のおっしゃる”共通言語”が我々と開業の先生の間にないようにおもいます。
４ 発信していけるもの フライマリケアのあり方と生涯教育とそのシステム病診連携のモデル。高齢者の入院マネージメントの問題点への取り組みなど、発信していけるものは多々あると思われます。特に高齢者のマネージに関しては、問題は山積みで早急に国レベルで対応していかなければならない。そのあたらり。十分な時間もなくまだまだ煮詰め不足を感じました。が今後に期待です。
５どうやらカイ書林の方が医学書院を抜け出して、総合医療に特化した出版社を作られたようです。すごいことです！しかも今回は会費無料弁当つき製薬会社なしです！すばらしい！！そのまま本にして世に送り出すということ、、もっと発言しておけばよかった（笑）
６数人の人がノートパソコン持ち込みでしたが、Mac５ レッツノート ３ VAIO１ でした。僕はiPhoneにBTキーボードです。
ーーやろうと思ったこと、開業医周り、、糖尿病委員会の患者アンケート（何事もフィードバック）
Quolit of desgin を読む！（買う）ーー
わかっていたようで、確信のなかった疑問シリーズ [アツギマニュアル]
ジャーナルクラブ
鎌倉からまたまた若い力が、来院！老兵のわたしも刺激されます。
７０台の女性前回半年前に脳梗塞で入院，アスピリン100mg投与していたが，今回また起こしてしまった．
次回の梗塞予防投与としては何を選択すべきか？
※今日のグラム染色すばらしい喀痰でした。
この問題は大きく分けて，
１ アテローム硬化による脳梗塞のレベルもしくは，リスク，何度繰り返したによって予防薬の使い分けがあるのか？
１ アテローム硬化による脳梗塞のレベルもしくは，リスク，何度繰り返したによって予防薬の使い分けがあるのか？
２ 抗血小板治療を強化すべきか？しても意味がないか？ （doseを増やすのか，薬を変えるのか，併用薬を加えるのか，強化した時に副作用がどの程度増強するか？）
そもそもバイアスピリン100mgという使い方でよいのか？
もしもっと予防効果の強い薬を使っても副作用の面で有意差がないのであれば，最初からその方法をとるべきだったということになる
では再発した場合にはどうするべきか？（強化するべきか？）という疑問にたいしてPubMedにて検索したところ，ピッタリくるような報告が一つだけひっかかった．
Current Treatment Neurology 2009 Nov;11(6)のAntiplatelet therapy for preventiion of reccurrent stroke
しかしこの文献では、単に選択すべきもの、併用の意味など一般論が書かれているに過ぎなかった。
１）単剤での比較
アスピリン低容量 ｖｓアスピリン高容量 75mg以下
ATC(Antiplatlet Trialists Collaboration BMJ 2002;324)によると、75-150mgと150-325mgをフラシボとくらべても、また75mg以下と以上を直接比べても、イベントのリスク軽減は変わらず、他 DutchTIA Trial やESPS-2 などでも同等の結果が得られている。
日本では100ｍｇ錠がメイン それより少なくても十分効果はあるよう。
では出血などのリスクについてはどうだろうか？ Am JMed 2006;119 Systemic reviewによると、high dose （162以上）でもlow dose（75-162） でも出血のリスクはかわらないとのこと。しかもそれは0.13-0.03％程度。
となるとすこし慣習的な部分もあるがバイアス100ｍｇは不動と考えてよい。
アスピリン vs クロピドグレル （CAPRIE study Lancet 1996;348)
少なくとも死亡率に関してはクロビドグレル単剤の方がアスピリンより勝っているという結果であった。(5.3 versus 5.8 percent annually, relative risk reduction 8.7 percent, 95% CI 0.3-16.5 percent）
クロビドグレル vs アスピリン+クロピドグレル（MATCH trial Lanct 2004;35)
アスピリン+クロピドグレルはクロピドグレル単剤に対し効果が変わらなかったうえに致命的な出血のリスクが高くなるという結果であった。
これと同じような結果が CHARISMA でも立証されいてる （NEJM 2006;354)
ジピリダモール ESPS-2 trial では200mgのERーDPを1日2回単独とアスピリン25mg1日2回単独がフラセボと比較して優っているという結果でありこの二つの同時投与がもっとも優れていた。
(OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).
結論としては、やはりファーストチョイスはバイアスピリン100mg
リスクが高いか、、再発の場合はジピリダモールを加えるか、クロビドグレルに変える。（ジピリダモールは頭痛が高頻度であったり、IHDのリスクを増やしたりするのと保険適応の関係から使いにくい）と考えると今流れ的にもクロピドグレルというのが結論。
そもそもバイアスピリン100mgという使い方でよいのか？
もしもっと予防効果の強い薬を使っても副作用の面で有意差がないのであれば，最初からその方法をとるべきだったということになる
では再発した場合にはどうするべきか？（強化するべきか？）という疑問にたいしてPubMedにて検索したところ，ピッタリくるような報告が一つだけひっかかった．
Current Treatment Neurology 2009 Nov;11(6)のAntiplatelet therapy for preventiion of reccurrent stroke
しかしこの文献では、単に選択すべきもの、併用の意味など一般論が書かれているに過ぎなかった。
１）単剤での比較
アスピリン低容量 ｖｓアスピリン高容量 75mg以下
ATC(Antiplatlet Trialists Collaboration BMJ 2002;324)によると、75-150mgと150-325mgをフラシボとくらべても、また75mg以下と以上を直接比べても、イベントのリスク軽減は変わらず、他 DutchTIA Trial やESPS-2 などでも同等の結果が得られている。
日本では100ｍｇ錠がメイン それより少なくても十分効果はあるよう。
では出血などのリスクについてはどうだろうか？ Am JMed 2006;119 Systemic reviewによると、high dose （162以上）でもlow dose（75-162） でも出血のリスクはかわらないとのこと。しかもそれは0.13-0.03％程度。
となるとすこし慣習的な部分もあるがバイアス100ｍｇは不動と考えてよい。
アスピリン vs クロピドグレル （CAPRIE study Lancet 1996;348)
少なくとも死亡率に関してはクロビドグレル単剤の方がアスピリンより勝っているという結果であった。(5.3 versus 5.8 percent annually, relative risk reduction 8.7 percent, 95% CI 0.3-16.5 percent）
クロビドグレル vs アスピリン+クロピドグレル（MATCH trial Lanct 2004;35)
アスピリン+クロピドグレルはクロピドグレル単剤に対し効果が変わらなかったうえに致命的な出血のリスクが高くなるという結果であった。
これと同じような結果が CHARISMA でも立証されいてる （NEJM 2006;354)
ジピリダモール ESPS-2 trial では200mgのERーDPを1日2回単独とアスピリン25mg1日2回単独がフラセボと比較して優っているという結果でありこの二つの同時投与がもっとも優れていた。
(OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).
結論としては、やはりファーストチョイスはバイアスピリン100mg
リスクが高いか、、再発の場合はジピリダモールを加えるか、クロビドグレルに変える。（ジピリダモールは頭痛が高頻度であったり、IHDのリスクを増やしたりするのと保険適応の関係から使いにくい）と考えると今流れ的にもクロピドグレルというのが結論。
堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]
文句なく勉強になるシリーズでおなじみの堀川先生の急性腹症のCT。みんなで予習しておいたので先生もご機嫌でした。以下は先生のありがたいおことばをまとめました。
何度も言うが、、は必ず覚えておきたい。
晩期相で像影pseudo cyst
脾臓よりlow density同じくらい造影されていたら膵炎ではないのでは? と考える。輸入脚症候群の穿孔必らず重症化
膵炎原因の3%は癌
急性膵炎なら膵管は見えなくなるんだよ。
centin e 1 clot sign肝表面に血腫
何度も言うが腎静脈の直上のIVCでボリウム評価する
肝膿瘍動脈相では周囲の浮腫 静脈相では造影
なるべく肝組織をはさんでドレナージする
動脈相で左右の染まりが違う。門脈血栓がある方が染まりがよくなる動脈が代償性に拡張する。
炎症があると静脈の壁は薄いから血栓を作りやい。
左葉の肝膿瘍→心タンポが起りうる
SMA Eいいタイミングなら回腸が虚血になる
ガスで充満した腸管の造影効果は評価できない
肝内のガス表面2cmより中枢であれば肝管内
門脈内ガス70%が腸管壊死
SMAが起始部から詰まっているのは塞栓でなく血栓→再発する
3cmは先細りしていないから塞栓はつまらない
小腸の壁在血栓SMV血栓
ぜひこれをやってほしい→イレウス管
アニサキスはアナフィラキシー反応だから広範囲で腸管が肥厚する
機械的閉塞ならば上行結腸がぺちゃんこ
小腸内糞便に注意
食物による閉塞ならば切開しない
胆石ならばもう一つさがす当然カントン部は切開しない
柿を2つ食べると胃石を作るタンニン酸と胃酸でできる。
閉鎖孔ヘルニア恥骨結合か消えるまで撮らないとと写らない。
エコーで見える
腸石一番多い原因は憩室一番多いのは、十二指腸。
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